«La mayoría de los mosquitos que transmiten enfermedades tropicales están ya en Andalucía»

Entre otras reivindicaciones, Membrillo reclama la creación de una especialidad MIR para este campo médico y la presencia de laboratorios de microbiología clínica en cada centro hospitalario, abiertos 24 horas los siete días de la semana, por su contribución decisiva a la reducción de la mortalidad, sobre todo en infecciones graves como la sepsis.

En esta entrevista, repasa todos los retos de su especialidad.

–El virus del Nilo ha provocado en torno a una decena de muertes en Andalucía. ¿En qué momento estamos ahora en la lucha contra este mal?

–Pues estamos en un momento complicado, porque vemos más casos cada año. Hay que tener en cuenta que solo vemos la punta del iceberg, que la mayor parte de los casos son asintomáticos o con cuadros leves, con lo cual probablemente solo están llegando a los hospitales los casos graves, sobre todo de Andalucía Occidental, aunque cada vez más al norte. El cambio climático, el incremento de las temperaturas en los últimos años, que es evidente, y las lluvias de primavera este año hace que se den todas las condiciones para que sea un verano de mucho mosquito. Y eso es lo que va a favorecer la transmisión del virus.

–O sea, Málaga es un lugar ideal para la transmisión del virus, ¿no?

Sí.

–¿Qué virus tropicales están llegando a Andalucía y a Málaga?

–Bueno, yo es que ya no sé si tenemos que decir que este virus ha llegado, ya está entre nosotros. De hecho, hace unas semanas daba una clase en un curso en nuestro campus José Miguel Cisneros, el jefe de Enfermedades Infecciosas del Virgen del Rocío, y decía que a lo mejor teníamos que plantearnos empezar a llamarlo el virus del Guadalquivir. Por lo cual estamos en un momento en el que ya realmente es un virus que está entre nosotros. Entonces, quizás la cuestión es que hemos hecho siempre una frontera entre virus y enfermedades tropicales como algo externo a España y tenemos que tener en cuenta que hay grandísimos movimientos de población, cada vez hay más viajes internacionales, cada vez hay más migrantes que viven en España, por un lado. Y segundo, por la evolución del clima, me parece que estamos al borde de decir que todo el Mediterráneo español, o al menos el Mediterráneo de Andalucía, Murcia y Valencia, se está convirtiendo en una región con un clima casi subtropical. Con lo cual, esa frontera es compleja. Dentro de esto, pues tenemos que hablar también del dengue.

–¿Del dengue?

El mosquito está ampliamente distribuido por todo el área mediterránea de Andalucía y todos los años de esta década hemos tenido brotes esporádicos con un pequeño número de casos y no hay nada que impida que en cualquier momento se establezca una cadena de transmisión en España y no sea solamente alguien que vino de viaje, transmitió el mosquito, le picó a dos personas y dos personas subieron la enfermedad, sino que se acabe quedando con nosotros. Pensemos en el virus de chikungunya, teníamos el mosquito y un virus que se podía transmitir por ese mosquito, pero del que nunca había habido casos en Latinoamérica, una vez que se introdujo hace diez años produjo una epidemia con medio millón de casos y se quedó como endémico y va dando epidemias en distintas regiones sudamericanas y centroamericanas anualmente. Con lo cual, tenemos todas las condiciones para dejar de hacer esa frontera y que empecemos a pensar que lo tropical es Málaga, por ejemplo.

–¿El virus de chikungunya lo tenemos aquí en España?

Todavía no, pero tenemos uno de los mosquitos que lo pueden transmitir. Una persona viene incubando la enfermedad de un viaje a Brasil o Paraguay, del país latinoamericano que queramos. Le pica un mosquito que ya tenemos en Málaga y ese mosquito pica a otra persona y eso puede pasar en cualquier momento.

–¿Es grave esta enfermedad?

–La mayor parte de los casos son leves, pero deja unas secuelas de dolores articulares y de cansancio muy incapacitantes y que suelen durar semanas e incluso varios meses, algo parecido a los síntomas que han tenido algunas personas después de un covid-19, con lo cual es muy incapacitante. En algunos casos puede ser grave.

–¿Cuáles serían las más peligrosas de estas enfermedades que vienen ahora a Málaga y Andalucía?

–Es una pregunta complicada. Yo creo que tenemos que pensar sobre todo en el dengue. Si el dengue llegase a establecerse en Andalucía, estamos hablando de una enfermedad en la que los casos graves cursan como una fiebre hemorrágica, con riesgo para la vida. El segundo episodio de dengue, entre un 5% y un 8% de las personas, lo cursa como un dengue grave con hemorragias. Eso en cuanto a la gravedad de la enfermedad. En cuanto a cómo cambiaría nuestro modo de vida, pensemos en otro virus que transmite este mosquito, que es el virus del Zika. El virus del Zika, del que de momento no hemos tenido casos endémicos en España, da un cuadro leve, pero si te contagias durante el embarazo, hay un riesgo muy alto de malformaciones graves del feto. En 2022, desde nuestra sociedad, publicamos un libro que titulamos 'Las enfermedades infecciosas en 2050', en el que hicimos un ejercicio intelectual de decir qué es lo que podemos en distintos campos encontrarnos a lo largo de las próximas décadas. Y en el capítulo en el que hablábamos de esto, que lo escribí en colaboración con una compañera, Míriam Álvarez, del Clínic de Barcelona, hablábamos de un escenario en el que nos podríamos encontrar que, si una pareja quiere tener hijos, desde tres meses antes tiene que salir a la calle, aunque estemos a 40 grados, con mangas largas, pantalones largos, echándose repelente cada cuatro horas en todas las zonas expuestas, porque ese mosquito te produciría un riesgo de que, si tienes la enfermedad ahora, dentro de tres meses, al quedarte embarazada, tu feto podría tener malformaciones graves, por lo cual sería un cambio total de vida. Yo, cuando voy de viaje a Sudamérica, actúo así. Yo tengo que ir a Perú, a Colombia y a Paraguay. Y, aunque esté a 40 grados, con una humedad del 90%, voy a ir con manga larga, con pantalones largos y echándome repelente cada cuatro horas. Imaginémonos una España en la que nuestro día a día normal en primavera y verano fuese ese. No sabemos si va a ocurrir, pero no es descabellado que pudiese ocurrir en unos años en Málaga, por ejemplo. La mayoría de los mosquitos que transmiten enfermedades tropicales están ya en Andalucía.

–¿Se está actuando con prevención ante esta entrada de virus o de enfermedades infecciosas?

–Se están haciendo cosas muy importantes. El enfoque One Health. Es decir, esto no es un problema de los médicos, es un problema en el que todas las ciencias que trabajan en este campo tienen que trabajar juntos. Aquí el papel de la veterinaria es muy importante, el control de las poblaciones de mosquito, pero todavía tenemos asignaturas pendientes. Volviendo al virus del Nilo y todos los que hemos hablado, no tenemos antivirales. Salvo para dengue y chikungunya, no tenemos vacunas, no hay una vacuna en humanos para el virus del Nilo. Y, desde luego, en España tenemos una debilidad: en una enfermedad como el virus del Nilo Occidental, en la que en los casos leves responde a una clínica muy inespecífica, los casos graves, que cursan como una encefalitis, a veces tardamos en tener la sospecha diagnóstica porque hay muchas enfermedades que pueden producir síntomas similares. Está claro que no tener especialistas en enfermedades infecciosas en España es un hándicap. Estoy seguro que cuando un paciente con sospecha de virus del Nilo es atendido en Carlos Haya o en Virgen del Rocio, en Sevilla, por especialistas de sus unidades y de sus servicios de Enfermedades Infecciosas, va a haber la sospecha que va a permitir que se empiece el proceso diagnóstico y lleguen las muestras con la información que tienen que llegar a los laboratorios de microbiología clínica, pero esto no es universal en España y no es universal en Andalucía. Hay hospitales en los que hay personal experto y dedicado a las enfermedades infecciosas y otros en los que no. Y como no hay una especialidad vía MIR...

–No existe una especialidad en Enfermedades Infecciosas, ¿no?

–No existe en España.

–¿Y por qué no existe?

Somos el único país de Europa sin especialidad, vía MIR, de Enfermedades Infecciosas. En toda Norte y Sudamérica hay especialistas en enfermedades infecciosas. En España tenemos especialistas muy buenos. Somos el primer país, repetidamente todos los años, en comunicaciones científicas al Congreso Europeo de Enfermedades Infecciosas. Pero no está formados vía MIR, con lo cual no hay homogeneidad, no hay garantías de que todos tengan los mismos conocimientos y el andaluz, el malagueño que va a un médico porque le atiendan de un proceso infeccioso grave, una infección por una bacteria multirresistente, una sospecha de virus del Nilo, no sabe lo que le va a tocar y es una situación totalmente anacrónica.

–¿Por qué está ocurriendo esto?

–Pues la verdad es que tenemos desde hace tres años un Real Decreto que establece las condiciones por las que se puede crear una nueva especialidad. Nuestra sociedad las cumple todas menos una. El Real Decreto establece que tiene que haber un voto favorable de siete comunidades autónomas y esa condición todavía no se ha cumplido. Y estamos en una situación que solo puedo describir como kafkiana, porque esto no es político, esto es una cuestión de formar especialistas, es una cuestión de acceso a unos servicios sanitarios de calidad.

–Otro vector de transmisión son los animales, lo que se llama zoonosis. ¿Qué enfermedades nos pueden venir por ahí?

De nuevo, una enfermedad que ya tenemos en España. Yo creo que tenemos que hablar más de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, una enfermedad que transmite las picaduras de un tipo de garrapata del género Hyalomma, que infecta sobre todo a los ciervos en España y que está ampliamente distribuida. Si trazamos una línea a la altura de Logroño, desde allí hasta el sur, hay evidencia de la transmisión en animales en toda España, incluida Andalucía. El año pasado hubo un caso en verano que se diagnosticó, si no me recuerdo mal, en la Sierra de Córdoba y se atendió en la Unidad de Aislamiento de Referencia de la comunidad. Esto nos vuelve a hacer ver la importancia del enfoque One Health, del control de esas plagas. Nos vuelve a hacer ver cómo está cambiando ese panorama epidemiológico, cómo de nuevo hablamos de una enfermedad en la que no tenemos tratamiento, de una enfermedad en la que muchos casos son leves, pero que esta sí es una fiebre hemorrágica que, aunque la transmite la picadura de las garrapatas, se puede transmitir de persona a persona. Por eso necesita de la infraestructura de las unidades de aislamiento de alto nivel y que nos podemos coger dando un paseo por el campo porque nos pica una garrapata. Entonces, estamos viendo que el espectro de las enfermedades infecciosas es cada vez más cambiante, cada vez más complejo y necesita una atención y una prevención especializadas.

–De este tipo de enfermedad, según ha dicho, se ha dado en un caso en humanos en la Sierra Norte de Córdoba, pero todavía no está generalizada...

–No está generalizada que sepamos. Desde que se diagnosticó el primer caso en España, en 2016, hemos tenido casos todos los años menos uno. Pero probablemente hay muchos casos que no se están diagnosticando. Recientemente se ha publicado un estudio de seroprevalencia en el Bierzo, en el que se veía que había un porcentaje significativo de la población que tenía anticuerpos frente a este virus, aunque nunca había contado ningún caso. Entonces, no sabemos de verdad cuántos casos está habiendo. No sabemos si hay personas que han sido diagnosticadas de otra enfermedad que no han ido al médico. Y estamos corriendo un riesgo de transmisión. En Madrid, en 2016, una enfermera se contagió de esta fiebre hemorrágica por la que podía haberse muerto, por suerte sobrevivió sin secuelas, atendiendo a un paciente que no se sabía que tenía este virus. No solo es que lleguen enfermedades, es que estas enfermedades muchas veces no nos enteramos de que las tenemos entre nosotros. Veamos 2020. Yo creo que todos los médicos en España, cuando hemos mirado para atrás, hemos comprobado que habíamos visto casos de covid-19 que no habían estado en Italia ni en Wuhan, China, y los estábamos viendo desde febrero, pero no se estaban diagnosticando porque no se conocían las enfermedades, porque no había sospechas. Cuando en 2022 se levanta la alerta europea por los casos de la entonces llamada viruela del mono, al día siguiente hay 50 casos en investigación en España. Habían sido atendidos hasta desde un mes antes y nadie había pensado en ese virus porque no habían estado atendidos por especialistas en enfermedades infecciosas en la mayor parte de los casos.

–Y muchas de estas enfermedades tropicales no tienen vacuna, me dice usted, ¿no?

–La mayor parte.

–¿En qué enfermedades no existe vacuna?

–Pues no tenemos vacuna de malaria, tenemos una vacuna de dengue, pero que protege bien de algunos tipos de dengue regular de otros. Acaba de salir de ser licenciada una vacuna de chikungunya, que todavía no ha llegado a España porque no se ha empezado la distribución y se ha tenido que retirar por problemas. Y no sabemos seguro si vamos a poder utilizarla en todos los pacientes y de momento no se está utilizando en mayores de 65 años. No tenemos vacuna del Zika, con las consecuencias que estábamos diciendo, no tenemos vacuna del Crimea-Congo, no tenemos vacuna del Nilo Occidental. Son enfermedades tropicales desatendidas. No tienen un interés comercial y no somos conscientes de que son un problema para nosotros y, por lo tanto, no se hace la investigación, la inversión que tendría que hacerse. La conclusión de todo esto es que la solución a lo que estamos diciendo en un mundo globalizado y en un clima cambiante es un enfoque global.

–Hay una resistencia evidente a los antibióticos en algunos de estos casos. ¿Qué problemas crea eso y cómo se está luchando contra ello?

El último estudio que hemos hecho en nuestra sociedad en el que se analizaron datos de España en 2023 nos dice que por cada muerte en España en 2023 por accidentes de tráfico tuvimos 20 por infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos. Es un problema grave. Ahora mismo estamos en una situación peor que hace un siglo cuando se descubrió la penicilina. El panorama es cambiante. Es cierto que hay un esfuerzo en investigación y tenemos nuevas herramientas, nuevos antimicrobianos, pero aquí se crean dos problemas. El primero, la importancia de la medicina personalizada y del acceso al diagnóstico microbiológico. Los antibióticos no valen para todo. No hay antibióticos más fuertes y menos fuertes. Tenemos que saber qué bacterias estamos tratando, qué mecanismos de resistencia tienen y con eso elegir el antibiótico adecuado para esa bacteria. Un estudio publicado el año pasado del Hospital Clínic de Barcelona demostraba que poner un laboratorio de microbiología que funcionaba por la noche y que no cerraba y poner especialistas en enfermedades infecciosas que recibían los datos en tiempo real y no esperaban a las ocho de la mañana del día siguiente para tratar a estos pacientes reducía su mortalidad. Y el segundo problema, evidentemente, es que estas herramientas que van llegando, estos nuevos antibióticos, esta información de los laboratorios de microbiología, necesita especialistas que sepan manejarlas. Si no, habrá abuso de antibióticos, no solo eso, sino que además habrá pacientes a los que no llegue en el momento adecuado el nuevo antibiótico de última generación que necesitan.

–¿Qué aprendizaje nos ha dejado la pandemia de la covid-19 en el ámbito de la enfermedad de infección? ¿Qué hemos aprendido?

Sí que hemos aprendido algo. Hemos aprendido muchas cosas, hemos aprendido que tenemos que responder más rápido y que hay que tener capacidad de diseminar la información y eso estamos haciendo un esfuerzo desde nuestra sociedad en nuestro campus on line en el que tenemos 43.000 inscritos de todo el mundo. Hemos aprendido que tenemos que hacer un esfuerzo en comunicación, tenemos ahora mismo la lucha o el esfuerzo contra la desinformación, el acceso tan rápido que tenemos a la información, el no saber discriminar qué información es de calidad y cuál no y estamos haciendo un esfuerzo en que algo que en algunos momentos de 2020 ocurrió no ocurra, el que las personas que atiendan a los medios de comunicación no sean las más adecuadas o las más conocedoras y den mensajes alarmistas o que no son adecuados y desde luego hemos aprendido que para estar correctamente preparados necesitamos estos laboratorios de microbiología abiertos las 24 horas del día, los siete días de la semana.

–¿Debería haber uno en cada centro hospitalario abierto 24 horas?

–Debería haber uno en cada centro hospitalario abierto 24 horas. No es algo que pueda esperar al lunes, no es un nivel de colesterol. Es algo que pone en peligro la vida del paciente y cada hora, y eso está demostrado también por ensayos clínicos, cada hora que pasa desde que se inicia un proceso de sepsis hasta que se pone el antibiótico adecuado está aumentando el riesgo de que ese paciente se muera.

–¿Estamos preparados para detener y contener precozmente otra pandemia?

–Estamos más preparados. Hay que alabar el esfuerzo que están haciendo las Administraciones actualmente por establecer una reserva estratégica de medicación, de antivirales, de equipos de protección individual. Hemos mejorado en esta disponibilidad de los servicios de microbiología y tenemos puntos débiles. Seguimos sin arrancar con la Agencia Española de Salud Pública por cuestiones de nuevo políticas en las que no vamos a entrar. Una agencia en la que creemos que tiene que haber no solo expertos en medicina preventiva y salud pública, sino también clínicos y microbiólogos que conozcan todas las vertientes de la enfermedad y tenemos un punto claramente negro que es no tener especialistas en enfermedades infecciosas. Después del VIH, después del SARS-CoV-2, después de la gripe aviar, después de la pandemia de gripe en 2009, después de ébola en 2014 con casos en España, después del covid-19, con el Crimea-Congo, con todo lo que estamos hablando, no tener especialistas es algo que solo podemos calificar como demencial y un gran error en la preparación de nuestro país.

–Por último, las ITS siguen aumentando sin parar, ahora parece que afectan a mayores de sesenta años y a jóvenes. ¿Cuáles son las más comunes? ¿Hay alguna que esté llegando más fuerte?

–Bueno, tenemos que recordar que el VIH sigue circulando y siguen diagnosticándose casos nuevos. Paradójicamente, una herramienta muy buena de la que hemos dispuesto en los últimos años en España, que es dar antivirales a personas que van a tener relaciones de riesgo y que no van a seguir las prácticas de precaución que tienen que seguir, ha hecho que algunas de estas personas pierdan el miedo a la ITS y se contagien de otras. Y tenemos que hablar del incremento sobre todo de la gonorrea y de la aparición en algunos países de gonorrea resistente a los antibióticos. La verdad que estamos viendo una explosión en muchos centros que no teníamos consultas de infecciones de transmisión sexual, estamos teniendo que abrir, tenemos listas de espera, tenemos cada vez más y efectivamente estamos viendo un crecimiento en todas estas patologías, clamidia, etc.