Antonio Rueda Oncólogo médico responsable de los patologías del linfoma en el Hospital Clínico

«Vamos hacia la curación plena en el linfoma de Hodgkin y en el no Hodgkin agresivo»

–¿Cuál es la incidencia actual del linfoma en Málaga?

–En España aproximadamente hay unos 12.500-13.000 casos de linfoma nuevo al año en general. Y, aproximadamente, unos 450 de esos pacientes se diagnostican en la provincia de Málaga. La incidencia en linfoma de Hodgkin, que es aproximadamente un 15% de todos, está estabilizada con un muy lentísimo crecimiento en los últimos 30 años. Sin embargo, la incidencia de linfoma no Hodgkin está subiendo hasta el punto de que en los años 90 y en el primer decenio de este siglo era después del melanoma la neoplasia que más crecía en incidencia. Ahora sigue creciendo, pero no al ritmo tan fuerte que creció hace dos décadas atrás. Afortunadamente la supervivencia también ha aumentado de forma significativa: en linfoma de Hodgkin se curan claramente más del 80-85% de los pacientes y en los linfomas no Hodgkin, cerca del 70% son supervivientes. Eso también hace que tengamos muchos pacientes en seguimiento.

–¿A qué se debe el incremento del linfoma no Hodgkin?

–No conocemos su causa exacta, es decir, no es como el tabaco y el cáncer de pulmón, pero hay un contexto de causas que pueden explicar este incremento. En primer lugar, la contaminación medioambiental, tanto por radiaciones como química, están asociadas con el incremento de incidencia del linfoma no Hodgkin, especialmente del segundo tipo más frecuente que es el linfoma folicular. Además, el linfoma está asociado a estados de cierta inmunosupresión por parte de los pacientes y hoy día cada vez tenemos más pacientes que sobreviven a enfermedades crónicas, trasplantes, patologías reumatológicas, con tratamientos inmunosupresores suaves. Y por último, las infecciones. Hay bastantes infecciones que están relacionadas con el linfoma. En este caso, el virus de Epstein-Barr está relacionado tanto con el linfoma de Hodgkin y con el linfoma no Hodgkin y otros virus, como el virus de la inmunodeficiencia humana, el de la hepatitis C, algunos tipos raros de herpes y algunas bacterias como Helicobacter pylori y Campylobacter son las que participan en la génesis de algunos de los linfomas y esto es en global lo que está haciendo que suba la incidencia.

–¿Cuáles son los síntomas más frecuentes en el linfoma?

–El más frecuente, sin duda, es la aparición de un crecimiento de un ganglio, lo que llamamos una adenopatía, que hablando en términos coloquiales sería un bulto normalmente indoloro, el linfoma normalmente no duele, que suele aparecer en el cuello, las ingles o las axilas. Si una persona tiene un bulto de este tipo, no doloroso, no acompañado de fiebre y que le dure más de dos semanas, debe consultar con su médico. Después, los siguientes síntomas más frecuentes son el cansancio, la fiebre de origen no explicado y la pérdida de peso de origen no explicada. Y por último, a veces, como tenemos ganglios en el tórax, en el mediastino, y esos ganglios cuando crecen no se pueden palpar, a veces producen cuadros por compresión, por ejemplo, de los bronquios y dan tos, dificultad respiratoria. Y por último, hay algunos signos muy raros, pero muy característicos, como por ejemplo en el linfoma de Hodgkin, se da el signo de Hoster, que ocurre aproximadamente en el 1% o 2% de todos los pacientes, pero cuando ocurre es diagnóstico: cuando hay una ingesta alcohólica moderada los ganglios linfáticos del paciente, de repente, le duelen durante una serie de horas. La persona que tenga un bulto y después de tomar alcohol le duela, debe consultar inmediatamente.

–¿Qué porcentaje de pacientes se diagnostican a tiempo y cuántos en fase avanzada?

–El linfoma es una familia de enfermedades, hay más de 100 distintos en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. Hay linfomas como el de Hodkin, que la mayoría de los pacientes se diagnostican en una fase temprana, y linfomas como el folicular, que en la mayoría de los pacientes se diagnostican en una fase avanzada. Prácticamente hoy día todos los pacientes tienen tratamiento, y todos pueden ser tratados con intención curativa. Solo hay algunos casos muy raros, que son muy frecuentes en Asia y en la zona de Perú, de linfomas T, que son raros, y que estos sí que tienen un pronóstico muy malo.

–¿Qué avances prometedores se han dado en los últimos años?

–Afortunadamente los últimos años estamos viviendo una revolución terapéutica en el campo del linfoma y eso se ha trasladado a la supervivencia ya de nuestros pacientes. El avance fundamental, al igual que en otras áreas de la oncología, ha venido de la inmunoterapia, del tratamiento inmunológico. Primero, porque llegó primero, los linfocitos CAR-T, que consiguen salvar a un porcentaje importante de pacientes que hasta ahora no tenían salida, pacientes que tenían recaídas de linfomas, y, según como esté el paciente, puede salvar a más de la mitad de ellos. Hay otras terapias como los anticuerpos bioespecíficos, nuevos anticuerpos monoclonales, anticuerpos conjugados con drogas, que están consiguiendo que pacientes que no tenían tratamiento hoy día puedan superar situaciones muy difíciles y que la tasa de curación haya aumentado. Y por último, quiero destacar que cada vez más estamos asistiendo a la irrupción de tratamientos contra el linfoma que no llevan quimioterapia. Esos tratamientos, por ejemplo, han conseguido que la leucemia linfática crónica, que es un tipo de linfoma, el linfoma linfocítico bien diferenciado, y en algunos estadios ya del linfoma folicular y de algunos linfomas marginales, podamos poner tratamientos que no llevan quimioterapia. Y esto, lógicamente, para los pacientes significa una mejora de su calidad de vida muy importante.

–¿Cuáles son los retos de la investigación ahora?

–A nivel de tratamiento, hay dos retos fundamentales para mí. Traer toda esta terapia inmunoterápica nueva que se aplica fundamental en pacientes que han recaído, a pacientes de nuevo diagnóstico, de forma que curemos a más gente desde el principio. No solamente les curemos las recaídas, sino que las curemos desde el principio y no recaigan. Luego, la búsqueda de más tratamientos libres de quimioterapia, no solamente para los linfomas de baja agresividad, sino también para los linfomas agresivos como el de célula grande, como el linfoma T periférico. Por último, la tercera gran pata que hay que mejorar es el seguimiento de los largos supervivientes. Aunque el linfoma se diagnostica principalmente después de los 60 años, hay subtipos de como el de Hodgkin y otros en los que la mayoría de pacientes tienen una media edad en torno a los 30 años, o sea que tenemos pacientes desde los 14 hasta los 45. Esos van a vivir muchos años, los que se curan, lógicamente, la mayoría, y requieren un cuidado de su salud a partir de la curación del linfoma, sobre todo a partir del quinto año de seguimiento. Nuestro sistema sanitario no se ha adaptado todavía a esos pacientes, al paciente largo superviviente, de cáncer, en general, y de linfoma, en particular. Y creo que nuestro gran tercer reto para los próximos años es la supervivencia de esos pacientes. Como decía antes, que no tengan un cansancio crónico, que no tengan por qué sufrir 15 años o 20 años después un segundo tumor o un infarto de miocardio si no les toca.

–¿Se puede decir que estamos yendo hacia la cronificación de la enfermedad, más que hacia la curación plena?

–Estamos yendo a la curación plena en el linfoma de Hodgkin y en los linfomas no Hodgkin agresivos y estamos yendo a la cronificación de la enfermedad, pero con muy buena calidad de vida y con muchos periodos de tiempo de vida del paciente sin tratamiento en los linfomas indolentes. El linfoma indolente no compromete tu vida a corto plazo, la puede comprometer a 20 años, pero no suele comprometerla a cinco años, pero requiere una estrategia de tratamiento muy racional para secuenciar los tratamientos de forma que ese paciente que habitualmente se diagnostica en torno a los 60 años, pues llega a los 80 y pueda fallecer de causas naturales que le correspondan por su envejecimiento, no por el linfoma. Y entonces en ese grupo de pacientes, el linfoma indolente, que son aproximadamente el 40% de todos los linfomas, pues lo que queremos fundamentalmente es que los pacientes vivan más de 20 años con una muy buena calidad de vida y con muchos periodos de su vida sin tratamiento.

–El Hospital Clínico se está convirtiendo en una referencia en la investigación del linfoma...

–Bueno, en la unidad de ensayos clínicos del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de la Victoria una de las áreas que más está creciendo en investigación es precisamente el tratamiento del linfoma. Y en este sentido disponemos de ensayos clínicos con inmunoterápicos de nuevo diseño, incluso en pacientes de reciente diagnóstico para evitar el uso de quimioterapia en estos pacientes y en pacientes con enfermedad que han tenido una recaída o varias recaídas. Tenemos también ensayos clínicos muy interesantes con nuevas modalidades de inmunoterapia y también con fármacos que inhiben las vías moleculares de supervivencia del linfoma. Y, en este sentido, tenemos dos ensayos con fármacos que son la primera vez que se utilizan en humanos. Somos de los tres centros en España que tenemos estos ensayos y de los poquitos centros en el mundo. Y, por ejemplo, ahora mismo con un fármaco totalmente nuevo, pues tengo una paciente con un linfoma folicular que ha fallado a ocho tratamientos y afortunadamente con un fármaco 'First Human' la tengo respuesta completa. Entonces, quiero destacar que en Málaga también se hace investigación pionera del linfoma, no solamente en ensayos clínicos, sino que también estamos en el grupo del IBIMA Plataforma BIONAND, cuyo laboratorio lo tenemos en el CIMES, en el Centro de Investigación Medicina Sanitaria de Málaga, que pertenece a la UMA, caracterizando molecularmente el ADN de las células del linfoma de Hodgkin y tenemos pendiente de publicación un estudio muy importante que es pionero a nivel mundial de cómo el aislamiento de las células en este linfoma puede hacer que conozcamos mejor su perfil genético. Y en esta forma de aislamiento somos los primeros en el mundo que la hemos hecho. Es decir, hay un aparato que nos permite disecar la célula del linfoma de Hodgkin, aislarla del resto del ganglio y analizarla individualmente.