Marta Ribeiro, cirujana y jefa de la Unidad de Mama del Hospital Vithas Málaga

Operaciones de cáncer de mama

«Las mujeres tratadas de cáncer en una unidad de mama tienen una supervivencia de un 10% mayor a a los cinco años»

–¿Un cáncer de mama se trata siempre con cirugía?

–Sí. No sabemos qué pasará en el futuro, pero hoy por hoy no se concibe el tratamiento del cáncer de mama sin la cirugía. Podemos empezar con quimioterapia antes, poner después radioterapia, pero en todas las pacientes la cirugía tiene un papel principal, excepto en las que por edad o patología no son operables.

–¿Cómo se decide el tipo de intervención?

–Cada vez hacemos cirugías más conservadoras. Practicamos menos mastectomías y menos extirpación de los ganglios axilares. El tratamiento se decide en función de las características de la mama de la paciente y del tamaño y tipo del tumor.

–¿Es una decisión que se toma con la mujer?

–Generalmente, la paciente viene primero a la consulta del cirujano y luego ya su caso pasa por el comité de la unidad, pero en ese primer contacto se le informa del diagnóstico y de las posibilidades terapéuticas. Muchas veces está muy claro que la cirugía puede ser conservadora o lo contrario, pero hay casos que están en el límite y hay que explicarle a la paciente los pros y los contras de cada cirugía, teniendo en cuenta que hablamos de las mismas posibilidades de supervivencia y de recaída, es decir, nunca perdemos el plano oncológico. Esto es lo que se llama una decisión compartida, que es una decisión de la paciente con la información necesaria para poder decidir.

–¿Cuáles son las secuelas más frecuentes de estas operaciones?

–Cualquier cirugía, por conservadora que sea, tiene secuelas. El más impactante, obviamente, es la mastectomía, porque la mama es una glándula que representa nuestra feminidad, nuestra sexualidad, nuestra maternidad, y, además, nos encontramos cada vez más casos en mujeres más jóvenes. Hay secuelas físicas de la amputación del órgano y secuelas psicológicas y, en el caso de la reconstrucción, tenemos secuelas o complicaciones derivadas de esas técnicas quirúrgicas. En una reconstrucción cada vez hacemos técnicas más sencillas, pero tampoco es un camino de rosas. Entonces, siempre tenemos que tender a hacer una cirugía lo más conservadora posible, tanto en la mama como en la axila, porque en la axila tenemos otra secuela: el linfedema.

–¿En qué consiste el linfedema? ¿Se puede prevenir?

–Es una de las secuelas más temidas en la cirugía del cáncer de mama y consiste en la inflamación del miembro superior porque se acumula líquido linfático al quitar los ganglios de la axila, algo que no sólo ocurre cuando quitamos todos los ganglios, sino que puede ocurrir también al hacer la biopsia del ganglio centinela, aunque en menor medida. Hay tratamiento para el linfedema, pero lo más importante es la prevención. La primera prevención es intentar conservar mayor el número de ganglios que médicamente sea posible. La radioterapia también es un factor de riesgo añadido, pero en algunos casos es necesaria. Desde el punto de vista de la paciente lo principal es evitar la obesidad. Hasta hace poco a las mujeres que se les quitaban todos los ganglios les decían que no hicieran ejercicio, que tuvieran el brazo más bien en reposo. Hoy día es todo lo contrario y hay múltiples estudios que lo avalan. El ejercicio físico y, en concreto, el entrenamiento de fuerza ayuda a prevenir el linfedema. Una vez que se ha producido, pues hay medidas, masajes, drenaje linfático, la manga compresiva, guanteletes, incluso hay tratamientos quirúrgicos con anastomosis de vasos linfáticos, pero en el linfedema lo mejor es prevenirlo o tratarlo en fases iniciales, porque una vez que se instaura es más complicado.

-¿Y en el caso de los dolores neuropáticos, que es otra de las secuelas?

-A veces durante la operación se producen alteraciones en la fibra nerviosa y eso produce los dolores neuropáticos, que hay que tratar con rehabilitación y fisioterapia. Es fundamental que esa articulación no se quede inmovilizada por el dolor.

–¿Cómo se hace la reconstrucción tras una mastectomía?

–La tendencia y lo ideal es hacerla de forma inmediata, aunque a veces hay que hacerla después, dependiendo de si la paciente necesita radioterapia (que puede producir daños en algunas prótesis, por eso no se colocan antes) o no y de si hay que quitar piel o no por factores asociados al tumor.

–¿Y la reconstrucción del pezón?

–Siempre que es posible hacemos mastectomías conservadoras que permiten mantener la piel, la areola y el pezón, y en los casos en que no se puede se hace al final, una vez que la mama o la reconstrucción que se ha hecho está estable y no tiene cambios (para evitar asimetrías), sobre todo mediante micropigmentación o tatuaje.

–¿Cómo funciona una unidad de mama?

–Son unidades multidisciplinares en las que hay distintos especialistas coordinados, dedicados de forma preferente o exclusiva a la mama. Esto supone que solamente por el hecho de estar tratada en una unidad de mama la supervivencia es casi del 10% mayor a los 5 años. ¿Y por qué se consigue esto? Pues por esa superespecialización y por la coordinación entre los especialistas: desde la parte diagnóstica, radiología, anatomía patológica, la parte clínica… Normalmente el cirujano recibe al principio a la paciente y luego en el comité multidisciplinar nos reunimos estos tres pilares, con oncología médica y oncología radioterapia y ahí es donde se toman las decisiones de tratamiento. El objetivo de tener una unidad de mama es que la paciente no sea tratada sin que su caso pase por comité, porque se trata de una decisión multidisciplinar y ese es el plus de calidad que tiene una unidad de mama y que se refleja en los resultados en supervivencia.

–¿Y la paciente habla con todo el comité sobre el tratamiento?

–Si la toma de decisión es complicada en un aspecto quirúrgico, se deja esa parte abierta cuando se comenta ese caso en el en comité y luego el cirujano le explica las opciones de intervención que tiene. Pero eso puede ocurrir con otras especialidades de la unidad. Hay pacientes que están en el límite para recibir hormonoterapia o no por el tamaño del tumor, pues el oncólogo tendrá ese tipo de decisión compartida e informada con la paciente respecto al tratamiento hormonal, y si hay que decidir si se aplica radioterapia y, a lo mejor, el beneficio es escaso, pues la paciente debe saberlo y es el radioterapeuta quien habla con ella y le expone el riesgo o beneficio del tratamiento. Ese valor añadido que se traduce en resultados de supervivencia es lo principal de una unidad de mama. Eso no se puede hacer si yo veo a una paciente y no lo hablo con el oncólogo o el radioterapeuta o si el oncólogo empieza un tratamiento y dice yo creo que esto es para empezar y no lo hemos comentado antes... No veo otra forma de tratar el cáncer de mama, tanto en el contexto público o privado si no es en una unidad de mama.