¿Reformar la reforma psiquiátrica?

El afán en principio puede ser legítimo. No todo se ha hecho bien y un impulso crítico y renovado debe ser bien avenido. Es cierto que desde el inicio de la reforma han cambiado muchas cosas y esto debe ser tenido en cuenta

JOSÉ FABIO RIVAS GUERREROMédico Psiquiatra

A comienzo de los años 80, y con gran retraso, se inició en Andalucía la denominada reforma psiquiátrica, a la par que se promovían procesos similares en todo el territorio español. En este sentido, la Ley General de Sanidad de 1986 supuso un cambio radical en el marco sanitario al equiparar las enfermedades mentales al resto de problemas de salud (lo que afianzó la incorporación de la psiquiatría y de la salud mental a los hospitales generales y el cierre de los hospitales psiquiátricos). Muchos años antes –desde el final de la II Guerra Mundial– cambios similares se habían puesto en marcha en los países occidentales más avanzados (EE UU, Canadá, Inglaterra, Italia, Alemania...). Las razones que promovieron estos cambios, en principio, no fueron solo morales, ideológicas, económicas o políticas –que también–, sino de índole sanitaria. En efecto, en el discurrir de la Historia y por razones estructurales complejas que no vamos a analizar aquí, los manicomios, cuya labor asistencial se había hecho hegemónica a lo largo del siglo XVIII –sobre todo a partir de la Revolución Francesa–, en los que se había depositado las tareas de custodiar, proteger, cuidar, tratar y curar a los ciudadanos aquejados de enfermedad mental grave, en realidad, en el discurrir de los años –se trataba de abrir bien los ojos–, se habían convertido en un lugar –sin retorno– de terror, violencia y segregación de los ciudadanos más frágiles; un lugar devastador que había fracasado en la encomienda humanitaria de cuidar y proteger, y peor aún si cabe, no solo no curaba, sino que generaba su propia patología: el hospitalismo (un conjunto de alteraciones somáticas y psíquicas, en las que predomina la pasividad, la dependencia; el empobrecimiento emocional; la pérdida de interés; la acentuación de la vulnerabilidad, el deterioro, la incapacidad y la minusvalía; el negativismo; la mayor frecuencia y gravedad de enfermedades somáticas...).

Desde el inicio de la reforma psiquiátrica en Andalucía, los cambios han sido extraordinarios: se cerraron los ocho macabros manicomios existentes y, en su lugar, se fue desarrollando una red sanitaria compleja y distribuida por todo el territorio andaluz, con un total de 147 unidades asistenciales abiertas (entre ellas 78 de salud mental comunitarias), además –en todas y cada una de las provincias– de diversas unidades de internamiento psiquiátrico en los hospitales generales, unidades de rehabilitación de salud mental, comunidades terapéuticas, hospitales de día, unidades de salud mental infanto-juvenil, hospitales de día infanto-juvenil..., en la que desarrollan su labor profesional en jornada completa 2.651 profesionales (entre ellos, por ejemplo, 492 psiquiatras y 259 psicólogos clínicos, además de enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, monitores, administrativos...). A esto hay que añadir la puesta en marcha de la red específica de apoyo social de carácter intersectorial que representa la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (Faisem), con programas sociales y de empleo complementarios de los sanitarios y con más de 8.000 personas atendidas. La calidad de los resultados de todo esto ha sido reconocida por la propia Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza, por múltiples profesionales de las distintas comunidades autónomas, por distintos movimientos asociativos y por organismos internacionales, como la OMS y responsables técnicos de la Unión Europea.

Ahora, cuando pronto se cumplirán los 40 años del inicio de la reforma, hay quien plantea revisar (supongo que no cuestionar) lo que se ha hecho. El afán en principio puede ser legítimo. No todo se ha hecho bien y un impulso crítico y renovado debe ser bien avenido. Es cierto que desde el inicio de la reforma han cambiado muchas cosas y esto, que implica a toda la asistencia sanitaria, no solo a la salud mental, debe ser tenido en cuenta. Cambios demográficos y en la demanda de asistencia, cambios sociales y económicos, cambios que tengan en cuenta los posibles errores cometidos y las nuevas evidencias que a nivel de la salud mental se han puesto de manifiesto en procesos similares desarrollados en todo el mundo, las nuevas políticas de género, las continuas conquistas en el reconocimiento de los derechos humanos y civiles... Sin embargo, para afianzar y mejorar lo ya conseguido en salud mental, los cambios que pudieran introducirse, como poco, deberían responder a tres características. 1) Tener en cuenta la complejidad del problema. La gestión pública, y más la sanitaria, es cada vez más gestión del conocimiento, y el conocimiento en lo que respecta a la salud mental es extraordinariamente complejo, plural, disperso entre los diversos actores implicados, con importantes zonas de incertidumbre, incluso de contradicciones. Gestionar por tanto de forma simple y reduccionista lo complejo nos aboca no solo a la ineficiencia sino a la ineficacia, a la generación de más problemas que los que se trata de solucionar, es decir, a la antigua solución manicomial. 2) La multilateralidad, pues si bien es cierto que la reforma fue el fruto –por así decirlo– de un acuerdo entre el poder político y los profesionales, esto hoy día no es posible. La variedad de agentes legítimamente implicados (poder político, profesionales, pacientes, familiares, asociaciones civiles..., cada uno con sus intereses legítimos y no siempre en todo coincidentes hacen imposible cualquier intento reduccionista. Y 3) la sensatez y mesura. En este sentido, quisiera recordar las palabras de Abril Martorell (exvicepresidente del Gobierno con Adolfo Suárez), quien, a propósito de la reforma del sistema sanitario público español, decía: «Antes de reformar un modelo hay que analizar la realidad de partida, denunciar con cariño y respeto los defectos de funcionamiento y sugerir caminos de solución», y luego agregaba: «Los experimentos en salud, en casa y con gaseosa».

Pues eso, en ese menester, bogando en esta necesaria singladura –compleja, multilateral, con sensatez y mesura–, no puede sobrar nadie, todos los agentes implicados –políticos, profesionales, pacientes, familiares, asociaciones civiles...– deberían tener asiento reservado en esa mesa. Ahí, en asentar y mejorar lo ya hecho, sí que podríamos encontrarnos.