Condenan a reintegrar a un trabajador los 26.000 euros que gastó en médicos privados por la «absoluta inutilidad del tratamiento de la mutua»

Fue intervenido quirúrgicamente hasta en once ocasiones por especialistas de la entidad colaboradora y recibió más de 550 sesiones de fisioterapia y tratamiento por psiquiatría desde 2014. Todas ellas sufragadas por la mutua.

Sin embargo, ante el empeoramiento de su situación, solicitó ser intervenido en 2019 por un cirujano especialista en microcirugía de la sanidad privada (Clínica Vithas, en Valencia) muy reconocido y cuya técnica presentaba un 90% de éxito. Pero la mutua se lo denegó y le propuso un procedimiento que, según su consideración, «suponía menos riesgos y era más realista respecto a posibilidades de éxito».

Ante esa incertidumbre, el afectado se puso en manos de una clínica privada y pagó de su bolsillo dos intervenciones que resultaron un éxito. Tras ello, decidió reclamar a la mutua y a la Seguridad Social el reintegro de todos los gastos médicos privados que personalmente afrontó. El coste total de esa asistencia médica ascendió a 25.811,43 euros.

Tras muchos años de desencuentros y finalmente de litigios, el Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha considerado -en un fallo emitido el pasado mes de mayo- la procedencia del reintegro de ese desembolso realizado por el trabajador ante la «ineficacia» del tratamiento ofrecido por la mutua colaboradora de la Seguridad Social tras su accidente laboral, fundamentándose en la falta de resultados positivos y en la consolidación de la mejoría alcanzada, únicamente, tras una intervención privada.

En la resolución, consultada por este periódico, los magistrados admiten que no pueden obviar «ni las enormes y muy duraderas complicaciones ínsitas en la patología del demandante, ni la absoluta inutilidad del tratamiento dispensado por la mutua para paliarlas». Subrayan que después de un prolongado y costoso tratamiento supervisado por la mutua, la situación física y emocional del paciente persistía en un estado crítico, sin visos de recuperación significativa. La intervención privada resultó determinante para revertir el deterioro clínico, un éxito que según el tribunal podría bastar incluso para plantear la revisión de la declaración de incapacidad permanente absoluta, que le fue reconocida judicialmente el 15 de diciembre de 2016.

En su argumentación, el tribunal recuerda que la jurisprudencia no solo configura la urgencia vital como aquella situación en la que peligra la supervivencia, «sino que debe comprender lógicamente, aquellos casos en los que el deterioro físico afecta a algún órgano esencial del cuerpo que es precisamente el supuesto ante el que nos encontramos, porque el estado de salud del actor, incluso después del prolongado tratamiento seguía siendo crítico, con unas posibilidades de mejoría, según la información suministrada por la mutua, prácticamente inexistentes».

Igualmente, los magistrados resuelven que a la vista de la configuración del riesgo vital según la jurisprudencia, «no solo fue lógico desde el punto de vista humano que el recurrente quisiera dispensarse la más cualificada y certera asistencia sanitaria, sino que acudiera a ella desechando la propuesta por la demandada, si ésta se anunciaba como muy incierta y aquella, ha resultado un absoluto éxito».